文天林医生的科普号

1. 局部麻醉，病人在整个手术过程中意识清醒，能和医生全程交流。2. 皮肤切口仅8mm，手术工作通道7.5mm，是真正意义的微创手术。3. 从腰椎侧后外侧经皮穿刺成功后，手术工作通道经椎间孔入路直接行椎间盘内或椎管内置入，并在内窥镜可视下直接取出突出或脱出的椎间盘致压物。4. 手术不破坏腰椎重要骨关节韧带结构, 对腰椎稳定性无显著影响。5. 不需要牵拉神经根和硬脊膜囊, 对椎管内神经组织无明显骚扰, 不会导致椎管内明显的出血和粘连。6. 术后当天或次日即可下地活动。 具有手术创伤小、术后卧床时间短、手术费用较低和恢复较快等优点，是临床中应用效果较好的微创手术之一。

经皮椎间孔内窥镜辅助下腰椎间盘切除术简称椎间孔镜技术，是在经皮椎间盘自动切吸术的基础上发展而来的。北京军区总医院微创脊柱外科的高科技手术系统包括：1. 德国Joimax 公司生产的TESSYS椎间孔镜2. 德国Joimax 公司生产的内窥镜专用手术器械3. 美国ellman公司独特设计生产的脊柱外科专用Elliquence双频射频机及可控制长度和弯曲角度的Trigger-Flex双极射频消融系统4. 德国Joimax 公司生产的光源摄像一体机5. 文件管理系统

颈椎、腰椎间盘源性疼痛如果没有明显的颈椎、腰椎不稳，适合做椎间盘低温等离子射频消融术，手术无须动刀，用很细的穿刺针在C臂X线机监视下穿刺进入椎间盘，进行椎间盘造影，注入造影剂后一般会在X线监视器看见造影剂的不规则分布、泄露，然后给予射频刀治疗，随着髓核的部分汽化和局部热效应，达到灭活局部过度敏感的神经末梢和椎间盘减压的目的。这一手术目前我科住院时间是一天，即预约时间后当天住当天出院。我们使用的射频刀是美国杰西公司生产的，费用8400元，住院总费用1万左右。低温等离子射频消融术是很安全很微创的手术，而且是局麻病人清醒状态下操作，一般不会有较大并发症，但偶尔会出现局部血肿，经处理后无不良反应。在颈椎的有效率高于腰椎，颈椎为90%-95%，腰椎大约75%-80%。

椎间孔镜手术适应证：1 腰椎椎间盘突出：由于突出的椎间盘对神经产生机械性压迫，导致患者出现腰痛、腰腿痛或跛行等。2 腰椎椎间盘源性疼痛：即椎间盘以退变和老化为主，突出不明显，退化和老化的椎间盘分泌一些炎性介质，对腰椎间盘周围的窦椎神经或脊神经根产生刺激，导致神经炎性反应，出现腰痛或腰腿痛，症状反复发作，保守治疗无效。此时，椎间盘的纤维环可能已经出现纤维环撕裂等结构损害。3 腰椎椎间孔狭窄： 中老年腰腿痛患者，由于关节突关节增生、黄韧带肥厚、椎间盘硬化突出、椎间盘高度塌陷等原因导致脊神经根通路椎间孔发生狭窄，对神经根产生机械性卡压或分泌炎性介质对神经根产生炎性损害，导致腰痛或腰腿痛反复发作长久不愈。具体可做如下细化：（1）腰椎间盘突出症状严重，经严格的保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。（2）尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。（3）无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如足拇趾背伸肌肌力4级以下。（4）中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。（5）尽管椎间盘突出症的病史、症状、体征并不典型，但CT、MRI以及椎间盘造影等影像检查，发现有椎间盘巨大突出者。（6）合并侧隐窝或椎间孔狭窄的椎间盘突出。（7）突出物有钙化的椎间盘突出。（8）有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇趾伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。（9）影像学检查与临床症状、体征相一致。（10）经系统保守治疗6～8周无效者。（11）愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。

所谓脊柱微创手术，从广义上讲，是指所有和传统开放手术相比，创伤有所减小的手术。狭义上讲，是指在一些高精尖设备辅助下的、和传统开放手术相比对病人损伤较小的脊柱手术。这些手术，既包括一些经皮穿刺的不开刀的手术，也包括一些小切口的开刀手术。当然小切口，指的是和传统开刀手术的切口和暴露范围相比较而言。主要包括：一.经皮穿刺不开刀的微创手术：1.椎间盘射频消融术、经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser Disk Decompressuer,PLDD)、臭氧、射频热凝术等等，都是针对腰椎间盘源性疼痛的，疗效差不多，有效率70%-80%。2.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术，主要针对骨质疏松导致的胸腰椎压缩骨折，病人突然出现剧烈的腰背痛，翻身和起床困难。疗效好，术后病人疼痛很快缓解，当天或第二天出院正常生活。二.开刀的微创手术：1.椎间孔镜手术。2.椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopic discectomy,MED)。 以上两种手术，都是在内窥镜辅助下的微创手术，不需要做腰椎融合和内固定，费用低，恢复快。3.经椎间孔入路椎间盘切除椎间植骨融合、经皮椎弓根钉内固定术(Mini-TLIF手术)：是指在微创通道的扩张下完成患侧的椎间盘切除、椎体间植骨、椎弓根螺丝钉内固定，对侧可选择经皮椎弓根螺丝钉内固定、经椎板关节突螺丝钉内固定，也可以不固定对侧。4.经侧方入路椎间盘切除、椎间植骨融合内固定术(XLIF或DLIF手术)。 以上两种手术，需要特殊的微创通道系统和特殊的椎弓根螺丝钉或椎体钉板系统。此类手术的新术式正在不断增加，但疗效待肯定。

从理论上来说，椎间孔镜手术的适应症比较窄，对病人的选择必须严格，否则可能会导致无效或造成不必要的损害。禁忌症如下：1.多节段椎间盘突出。2.脊柱不稳。3.中央型腰椎管狭窄症。4.脊柱肿瘤、结核或神经根病变。上述这些情况发生时，我们如仍然需要微创手段治疗，那么就要考虑采用小切口手术或者显微镜辅助下小切口手术或者椎间盘镜下微创手术等方法。

经皮椎间孔内窥镜辅助下腰椎间盘切除术简称椎间孔镜技术，是在经皮椎间盘自动切吸术的基础上发展而来的。手术在局麻下行腰椎侧后路经皮穿刺,将直径7.5mm的手术工作通道经椎间孔入路直接行椎间盘内或椎管内置入,并在内窥镜可视下直接取出突出或脱出的椎间盘致压物。 由于手术在局麻下操作,手术切口约8mm，术中不破坏腰椎重要骨关节韧带结构,对腰椎稳定性无显著影响,不需要牵拉神经根和硬脊膜囊,对椎管内神经组织无明显骚扰,不会导致椎管内明显的出血和粘连,具有手术创伤小、术后卧床时间短、手术费用较低和恢复较快等优点，是临床中应用效果较好的微创手术之一。

如果老年人有以下几条症状：1.年级大多在60岁以上，女性多于男性，有的人已经知道有骨质疏松。2.有不小心扭伤、坐到地上或摔倒的病史。3.腰背部剧烈疼痛，有时甚至连喘气时都疼痛，并且疼痛牵涉到胸前或腹部。4.腰背痛在上床、起床或床上翻身时疼痛最剧烈。有以上4条，要高度怀疑已经出现了胸椎或腰椎的骨质疏松性压缩性骨折。此时需要做的是：1.减少运动，以卧床休息为主。2.做骨密度测定，看是否得了骨质疏松。3.拍X光片，看是否有明显的脊柱骨折。4.做相应部位的核磁共振检查，确定是新鲜或陈旧骨折，以及有几处脊柱骨折(骨质疏松性骨折有不少人是好几个脊柱节段骨折)。确诊之后怎么办？1.根据骨折情况，卧床休息1-3个月，但老年人容易出现褥疮、肺炎、泌尿系感染等卧床并发症，而且长期卧床后也不一定全部能好，可能仍然需要微创手术。2.脊柱微创手术，即经皮椎体成形术。不用开刀，往骨折的椎体里面注射医用骨水泥。病人可以很快缓解疼痛症状并恢复正常行走和生活，避免了卧床并发症。3.需要住院1-2天，术后2小时就可以下床行走。

腰椎间盘突出症大多数通过保守治疗可以缓解，80%左右的病人不需要手术治疗。保守治疗3～6个月效果不好，症状又比较重，这时候就需要手术治疗。有极少数病人，平时并没有腰腿疼痛等椎间盘突出症的症状，但由于用力或姿势不当，突然出现剧烈的腰腿疼痛，下肢不能伸直，或者会阴区麻木，大小便失禁，这时候要考虑急性腰椎间盘突出症，这类病人绝大多数需要手术治疗，而出现会阴区麻木，大小便失禁，这时候是突出的椎间盘压迫了马尾神经，也就是马尾神经综合征，需要在24小时内急诊手术，否则大小便异常可能不能恢复或者不能完全恢复。

文天林 孙天胜 王 玲1 脊柱骨折的外科治疗 骨质疏松性脊柱压缩性骨折(OVCF) 是骨质疏松最为常见和较严重的并发症之一。以往多采取卧床休息、药物镇痛等对症治疗, 但对于老年患者, 长期卧床不但容易引起褥疮、肺炎及泌尿系统感染等并发症, 而且会使骨量丢失进一步加重, 导致椎体愈合困难, 驼背形成或加重, 二次骨折的风险亦显著增加。对身体状况较好的患者, 采用手术治疗可以最大限度地避免上述并发症。( 1) 经皮椎体成形术( PVP)是常用微创脊柱手术之一, 目前可以在数字C 形臂血管造影单元或血管造影平板C 形臂X 线机监测及CT 引导下, 进行从颈椎、上胸椎及全脊柱的手术, 采用11~ 15 G 穿刺针经前外侧入路( 颈椎) 、单侧椎弓根旁入路( 胸椎) 、经椎弓根入路( 腰椎) 穿刺, 到达椎体前1/ 3 接近中线位置后, 在影像系统监视下注入骨水泥, 如果发现有静脉、椎旁、椎管内渗漏时须立即停止注射。术前数小时静脉滴注抗生素, 术中严密监测生命体征, 术后采用CT影像重建技术观察椎体复位情况、骨水泥充填及渗漏情况。对椎体恶性肿瘤导致的椎体病理性骨折、除了行选择性双侧穿刺外, 也可行单侧穿刺, 效果等同于双侧穿刺。( 2) 经皮椎体后凸成形术( PKP)由于手术时间较长, 老年患者不能耐受较长时间的俯卧位, 故国外常采用全身麻醉, 进行适当的俯卧位体位复位, 穿刺成功后运用椎体撑开球囊进一步复位椎体并形成骨水泥充填腔, 不但能迅速止痛和稳定椎体, 而且能使塌陷椎体获得一定复位, 以矫正后凸畸形和恢复脊柱序列。与PVP 相比, PKP 操作时注射阻力及骨水泥在椎体内的压力减小, 可以用黏度较大的骨水泥并以较小的压力充填, 降低了骨水泥渗漏和栓塞形成的风险。对于严重椎体骨折且有较大骨折块进入椎管压迫神经者, 则须改行开放手术。(3) 手术入路主要根据骨折程度、骨折块移位情况及患者全身情况而定。对于骨折移位较轻、椎管有效容积丧失少、神经受压症状不明显的患者, 可采取经后路椎弓根系统复位、固定骨折, 以恢复脊柱的生理弯曲和骨折椎体的高度; 对于进入椎管的骨块可以直接向前方打压复位, 复位有困难时, 可以从侧前方适当潜行切除部分骨块再打压复位, 扩大椎管内径, 并重建脊柱稳定性。( 4) 骨折程度重、椎体压缩较多时, 椎体复位后容易在骨折椎体内遗留空腔, 从而导致内固定断裂或去除内固定后出现迟发性脊柱后凸, 建议经伤椎椎弓根在伤椎空隙内植骨。另外, 骨质疏松较重时, 内固定螺钉容易松动、脱出, 可适当在椎弓根内注入少量骨水泥再行螺丝钉置入。需要强调的是, 前入路主要用于骨折块进入椎管较多、椎管有效容积明显缩小、神经症状较重的患者, 手术切除进入椎管的骨折块并行内固定, 甚至行整个椎体切除人工椎体置换术, 但解剖复杂、创伤大、出血多、手术时间长, 应评估患者全身情况后视情施行。2 髋部骨折的外科治疗2.1 股骨转子间骨折 转子间骨折后患者多立即丧失活动能力, 因长期卧床极易引发褥疮、肺炎、泌尿系统感染、肺栓塞及下肢深静脉血栓形成等。因此, 在患者全身状况许可的情况下, 应尽早进行手术治疗, 以减少并发症的发生。手术方法主要有闭合复位内固定、切开复位内固定和人工关节置换术。( 1) 闭合复位内固定适用于顺转子间型无移位或轻度移位、经牵引手法复位良好的骨折, 采用C 形臂X 线机透视下经皮多枚中空加压螺钉内固定。( 2) 切开复位内固定最具代表性的钉板系统为动力髋螺钉( DHS) 系统, 髓内固定器械有Gamma 钉、股骨近端髓内钉( PFN) 等。( 3) 对于骨质疏松明显的高龄患者, 股骨转子间粉碎性骨折可以选用人工髋关节置换术; 对于髋臼基本完整、髋臼关节面磨损不重的患者, 多主张行人工股骨头置换, 该手术时间短、出血少, 可减少术中和术后并发症发生率, 术后功能方面基本能够满足高龄患者日常生活需求; 对于髋臼条件较差的患者, 则主张行全髋关节置换换。股骨假体多选用骨水泥型假体, 如骨质缺损严重或粗隆严重粉碎者, 可以用同种异体骨板及自身粉碎的骨折碎片重建股骨长度, 钢丝捆扎后充填骨水泥, 再植入股骨假体; 或选用肿瘤型特制股骨假体。使用骨水泥假体的优点是手术创伤反应消失后即可负重行走, 能显著降低卧床并发症和病死率。2.2 股骨颈骨折 一般主张尽早手术治疗。对移位不明显、股骨颈大致完整的Garden I、II型骨折, 多采用C 型臂X 线机透视下经皮多枚中空加压螺钉内固定;Garden III、IV型骨折移位明显, 对股骨头颈的血液循环破坏较大, 复位后骨折愈合率低, 建议应用人工全髋关节置换术( THR)治疗。3 桡骨远端骨折的外科治疗对于骨质疏松性桡骨远端骨折未累及桡骨远端关节面或累及不多, 手法复位外固定后稳定性较好者, 主要给予手法复位石膏或夹板外固定。但此类骨折大多存在桡骨远端关节面的破坏, 手法复位后外固定容易出现骨折再移位、关节面不平整等情况, 所以目前对于不稳定骨折, 大多主张采用手术治疗。手术方法分为切开复位钢板内固定、有限切开复位后经皮撬拨内固定, 以及闭合复位后单臂外固定支架固定术等。如桡骨远端关节面塌陷明显, 可行手法复位外固定架固定,克氏针经皮撬拨复位, 注射骨形成诱导剂充填骨缺损、诱导骨形成, 或植入自体骨、冻干异体骨及充填骨水泥等支撑关节面, 以预防关节面塌陷和创伤性关节炎的发生。4 肱骨近端骨折的外科治疗肱骨近端骨折往往容易累及肩关节关节面, 由于关节面受累、疼痛等原因, 患者肩关节运动减少, 造成肩部肌肉萎缩、肩关节粘连而影响肩关节功能。临床上应根据骨折程度及骨折块移位情况决定治疗方法。对于简单骨折如Neer I、II型骨折, 建议采用上肢悬垂石膏外固定, 而不固定肩关节, 患者可以在重力牵引下早期适当活动肩关节, 以预防肩关节粘连。而对于Neer III型骨折一般倾向于手术治疗, 但为了肩关节功能的保留及恢复, 应掌握能闭合复位的进行闭合复位, 不能闭合复位的尽可能采用简单手术的治疗原则。简单手术方式为经皮克氏针撬拨复位外固定, 或者撬拨复位克氏针有限内固定。复位确有困难者再行切开复位内固定。对于Neer IV型骨折, 由于骨折程度较重, 关节面已基本毁损, 闭合复位和切开复位难度均较大, 肱骨头的血液循环也受到严重破坏, 勉强复位固定后发生肱骨头缺血性坏死的可能性较大, 故多采用人工肱骨头假体置换术。对于复杂的涉及肩关节的肱骨近端骨折, 采用手术治疗可以使肩关节早期进行功能锻炼, 有利于关节功能的恢复, 减少肩关节粘连、僵硬等并发症的发生。5 骨质疏松性骨折的预防骨质疏松性骨折的预防最根本的还在于对骨质疏松症的预防。因为骨质疏松症的形成是进行性且不可逆转的病理过程, 一旦发现虽经治疗, 亦不可能完全恢复骨的正常结构, 所以骨质疏松症的预防比治疗更为重要。只有积极预防骨质疏松症的发生, 才能有效降低骨质疏松性骨折的发生率。合理摄入足够的钙、磷,获得满意的峰值骨量, 同时预防并减少骨量丢失, 是预防骨质疏松的根本。目前, 我国已采取三级预防措施:级为全民健康教育, 包括饮食预防( 摄入合适的蛋白质、富含钙和低盐的膳食、维生素D) 和运动预防; 级为高危人群综合防治, 主要是对高危人群加强社区卫生管理, 定期体检, 早期发现, 早期治疗; 级为骨质疏松的治疗, 对骨质疏松症患者应及时治疗, 改善症状, 防止骨折, 降低骨折发生率。骨质疏松发生后, 预防骨折的措施包括戒烟限酒、适度控制体重、坚持日常肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼、适当户外活动可增加日照、采取防止跌倒的各种措施及预防性正确用药等。在抗骨质疏松用药方面, 专家建议, 一是在骨质疏松性骨折的早期, 由于骨吸收增强, 卧床和制动导致骨量进一步丢失, 因此宜选用抑制骨吸收的药物( 降钙素为首选治疗药物) ; 二是合理使用钙剂, 由于钙吸收主要在肠道, 故钙剂补充以口服为主; 三是补充活性维生素D3 , 不仅能够促进骨形成和骨矿化、增加骨量、降低再次骨折的风险, 而且有助于增强肌力、提高神经肌肉协调性, 防止跌倒; 四是补充双磷酸盐, 可以有效提高腰椎和髋部骨密度, 降低骨折风险及骨折后病死率, 但也有研究结果表明, 双磷酸盐会影响骨痂改建的质量, 因此骨质疏松性骨折早期应用双磷酸盐制剂目前尚存争议; 五是使用选择性雌激素受体调节药雷洛昔芬, 该药在提高骨密度、降低骨质疏松性骨折发生率方面有较好疗效, 但也有研究结果表明该药可增加卧床患者下肢静脉血栓的风险, 故骨折后卧床患者慎用,有静脉栓塞病史及血栓倾向者禁用。